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Perspectiva histórica
En 1955, Kunkel y Wallenius analizaron hemolizados humanos en electroforesis y encontraron un componente menor de la Hb que tenía menor carga negativa que la HbA. Este componente fue designado como HbA2, el cual está constituido por dos cadenas a y dos cadenas d, encontrándose luego que estaba elevado en pacientes con ß-Talasemia. Ellos también hallaron que otras especies de Hb´s tenían una mayor carga negativa. Para 1958, Allen y cols. notaron que la Hb humana podía ser separada en al menos 3 componentes menores usando cromatografía en columnas. Los componentes menores de la Hb fueron nombrados entonces según el orden de elusión en columnas cromatográficas: HbA1c, HbA1b y HbA1c.
Durante los 60´s se demostró que las hexosas se unen a la Hb. En 1962 Huisman y Dozy usando electroforesis en gel encontraron que existía un incremento en la concentración de las fracciones menores de la Hb en algunos pacientes diabéticos tratados con tolbutamida. Sin embargo, no se le prestó atención a este hallazgo hasta que Rahbar redescubrió este hecho en un trabajo llevado a cabo en 140 pacientes diabéticos.
Trivelli y cols. usando columnas de intercambio catiónico (método estándar actual) encontraron que en aquellos individuos con diabetes la concentración de HbA1c era de 2-3 veces mayor que en los individuos sanos.
En 1976 se hizo claro que la HbA1c era el resultado de la modificación post-traduccional de la Hb debido a la elevada concentración de glucosa dentro del eritrocito y que además existía una relación clínica entre la HbA1c y el nivel de glucosa en ayuno, el pico máximo durante la prueba de tolerancia a la glucosa y con el área bajo la curva de concentración plasmática de glucosa durante la prueba de tolerancia a la glucosa. Poco tiempo después se hizo visible el hecho que el control glicémico conllevaba a la corrección del nivel de HbA1c.
Tipos de Hemoglobinas Glicosiladas
Para el control de los pacientes diabéticos se usa de manera frecuente la determinación de 3 tipos de Hb glicosilada. No existe ventaja particular si se mide la HbA1c, La HbA1 o la Hb glicosilada total, ya que todas se relacionan con el control glicémico en los 2 meses precedentes.
La Hb predominante en adultos (97%) es la HbA. La HbA2 (a2ß2) y la HbF (a2g2) están presentes en muy bajas cantidades. Las subfracciones de la Hb formadas por la glicosilación de las cadenas a ó ß de la HbA se llaman de manera colectiva glicohemoglobinas.
La HbA1c es la mas estudiada de todas ellas y se forma por la unión irreversible de la glucosa con el grupo amino terminal de la cadena ß de la Hb. La concentración de la HbA1c es del 4-6 % de la Hb Total en individuos normales. La Hemoglobina glicosilada se forma lentamente en 2 pasos no enzimáticos: Primero, se forma una base de Schiff a través de la condensación reversible del grupo carbonilo de la glucosa y el aminoterminal del aminoácido valina terminal de la cadena ß de la Hb (este compuesto recibe el nombre de aldimina). Su formación depende directamente de la concentración plasmática de la glucosa y por ende, dentro del eritrocito. Si ésta célula permanece en un ambiente rico en glucosa la aldimina experimenta un cambio llamado reordenamiento de Amadori que la convierte en una forma mas estable. Este metabolito se acumula día a día durante toda la vida del eritrocito y es la expresión de la concentración de glucosa a la que ha estado expuesto durante su permanencia en la circulación.
La medición de Hb glicosilada o de otras glicoproteínas requiere de especial cuidado por el laboratorio. La medición de la Hb glicosilada se expresa como porcentaje de la Hb total por lo que pequeñas desviaciones en la medida lleva a grandes cambios en el % medido. De esta forma, un cambio del 1% representa unos 25 a 35 mg/dl de cambio en la concentración plasmática de glucosa promedio diaria.
Factores que modifican la concentración de Hb glicosilada
a. Intermediarios lábiles: Es bien conocido el hecho que la formación de Hb glicosilada es un proceso irrversible llevado a cabo en dos pasos, de los cuales, la formación de la aldimina es reversible. La base de Schiff formada como intermediario de la glicosilación no enzimática puede Co-eluirse con la Hb glicosilada y expresar de esta forma un resultado anormalmente elevado. Por esta razón se deben eliminar los intermediarios antes de la cuantificación, bien sea, por incubación de los ertrocitos en solución salina o mezclando la muestra en un buffer de pH bajo.
b. Anemias hemolíticas, flebotomía y embarazo: Todas estas situaciones tienden a disminuir la concentración de Hb glicosilada. Para el caso de las anemias hemolíticas el % de disminución va ligado con el tiempo de vida media de eritrocito.
c. Hemoglobinopatías: Algunas variantes de Hb´s se asocian con falsos resultados en el valor de la Hb glicosilada. Con algunos Kits comerciales la HbF puede sumarse a la Hb glicosilada e incrementan de manera aparente el valor de la HbA1c y HbA1. Otras hemoglobinopatías como la HbC y la HbS pueden disminuir los resultados.
d. Manejo de la muestra y condiciones de almacenamiento: A temperaturas mayores de 4ºC la HbA1c+b muestran incrementos directamente proporcionales al aumento de la temperatura, La HbA1c se afecta poco bajo estas condiciones. Las muestras de sangre completa son estables por 1-2 semanas a 4ºC y por un tiempo mucho mayor bajo condiciones de ultracongelación (-70ºC).
e. Sustancias que pueden interferir en los resultados: En condiciones como la uremia, algunos tipo de envenenamiento, alcoholismo y tratamiento crónico con aspirina pueden producir resultados falsamente elevados de HbA1c.
¿Qué significan los números?
A pesar que no es confiable determinar una relación matemática precisa entre un nivel particular de Hb glicosilada y la concentración plasmática de glucosa, los datos de muchos estudios indican una correlación lineal entre las dos variables: menos Hb glicosilada menos glucosa en plasma.
La compañía Bio-Rad sugiere los siguientes valores de referencia para la HbA1c: <6%, individuo sano; 6-7% Glicemia cercana a lo normal; 8-9% Buen control; 9-10% control inadecuado y 10% o más: mal control. Muchos servicios de diabetología y endocrinología insisten en que estos valores son muy altos, hecho con el cual estamos de acuerdo, sugerimos en este caso: 6-7% buen control; 7-8% control regular; 8% o más, pobre control. Es importante recalcar que estos valores son para HbA1c y no para Hb glicosilada total o HbA1.
Como promedio, cada aumento del 1% en el nivel de Hb glicosilada representa un cambio de 25-35 mg/dl en la concentración plasmática de glucosa. A pesar de esto, también se considera que un valor de Hb glicosilada 3 % por encima de lo normal implica que el nivel de glucosa ha sido frecuentemente superior a los 200 mg/dl.
Frecuencia de determinación
Para el uso clínico de rutina la determinación cada 3 ó 4 meses es suficiente. Esta prueba no sirve para medir los cambios día a día de la glicemia por lo que no sustituye a la glicemia en ayuno para este propósito. Sin embargo se pueden detectar cambios significativos y mas o menos rápidos en la Hb glicosilada en ciertas situaciones, como por ejemplo, cuando se presenta un cambio rápido de 300 a 120 mg/dl, el cual se asocia con una disminución en el nivel de Hb glicosilada de un 1% en una semana y del 3% luego de un mes. De esta manera el nivel de Hb glicosilada puede determinarse semanalmente en ciertas condiciones clínicas como en la diabetes gestacional o después de un cambio terapéutico mayor.
Bibliografía
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